“Dottore, ma io faccio la pulizia dei denti regolarmente. Com’è possibile che abbia un problema alle gengive?” È una domanda che mi viene posta non di rado durante una prima visita. E, in realtà, è una domanda assolutamente comprensibile.
Molti pazienti sono abituati a pensare che occuparsi professionalmente della salute delle gengive significhi, in sostanza, fare periodicamente una “pulizia dei denti”. Una o due volte l’anno ci si reca dal dentista o dall’igienista, si rimuovono placca e tartaro, si lucidano i denti e si torna a casa con quella piacevole sensazione di una bocca più pulita. Ed è certamente una buona abitudine.
L'igiene orale professionale rappresenta infatti uno degli strumenti fondamentali per mantenere nel tempo la salute di denti e gengive e per prevenire l'insorgenza delle patologie del cavo orale. Ma c'è un concetto altrettanto importante che vorrei chiarire in questo articolo: fare una pulizia dei denti e curare una parodontite non sono la stessa cosa.
La differenza non consiste semplicemente nel fatto che una terapia sia una “pulizia più profonda” dell'altra. È proprio questo modo di descriverla che, a mio avviso, può generare confusione. La vera differenza è che prima di trattare una malattia dobbiamo sapere se quella malattia esiste, quanto è estesa, quanto è avanzata e quali tessuti ha coinvolto. Ed è qui che entra in gioco la diagnosi parodontale.
Uno degli aspetti più insidiosi della parodontite è che può progredire per molto tempo senza provocare dolore. Un dente cariato può iniziare a fare male. Un ascesso può provocare gonfiore. Un dente fratturato può diventare improvvisamente sensibile.
La parodontite, invece, soprattutto nelle sue fasi iniziali e intermedie, può essere molto più silenziosa. Il paziente può avere gengive che sanguinano durante lo spazzolamento, un po' di tartaro, alito meno fresco, qualche spazio tra i denti che sembra essere aumentato negli anni oppure può semplicemente avere la sensazione che “le gengive si siano ritirate”. Ma può anche non accorgersi praticamente di nulla. Ed è per questo che osservare semplicemente i denti o verificare quanto tartaro sia visibile non è sufficiente per stabilire lo stato di salute del parodonto.
Il parodonto è l'insieme dei tessuti che sostengono i nostri denti: gengiva, legamento parodontale, cemento radicolare e osso alveolare. Quando questi tessuti sono sani, il dente è inserito all'interno di un sistema biologico estremamente sofisticato che ne garantisce stabilità e funzione.
Quando invece si sviluppa una parodontite, l'infiammazione non rimane confinata alla porzione superficiale della gengiva, ma si associa a una progressiva perdita dei tessuti di supporto del dente. Ed è proprio questa perdita di supporto che distingue profondamente una semplice infiammazione gengivale da una parodontite.
Questa distinzione è fondamentale. Nella gengivite, l'infiammazione interessa la gengiva, ma non si è verificata una perdita del supporto parodontale del dente. Le gengive possono apparire arrossate, gonfie e possono sanguinare facilmente durante lo spazzolamento o durante il sondaggio. In questa situazione, il controllo efficace del biofilm batterico, attraverso una corretta igiene domiciliare associata quando necessario alla rimozione professionale di placca e tartaro, può consentire il ritorno a una condizione di salute.
La parodontite è invece una situazione diversa. In questo caso, oltre all'infiammazione, si è verificata una perdita dei tessuti che sostengono il dente. L'osso che circondava la radice può essersi progressivamente ridotto e l'attacco che univa il dente ai tessuti circostanti può essere andato perduto. Tra il dente e la gengiva possono così formarsi delle tasche parodontali: spazi patologici che possono diventare un ambiente favorevole all'accumulo del biofilm batterico e difficilmente accessibile alle normali manovre di igiene domiciliare.
È evidente, quindi, perché le due condizioni non possano essere affrontate nello stesso modo.
“Allora devo fare una pulizia più profonda?” È una frase che probabilmente molti pazienti hanno sentito almeno una volta.
Personalmente preferisco evitarla, perché rischia di semplificare eccessivamente ciò che avviene durante una terapia parodontale. La terapia della parodontite non dovrebbe essere intesa semplicemente come una normale seduta di igiene eseguita “più in profondità”. Il trattamento parte innanzitutto da una diagnosi.
Dobbiamo capire quali denti sono coinvolti, quali siti presentano perdita di attacco, dove sono presenti tasche parodontali, se esiste sanguinamento al sondaggio, quanta perdita ossea si è verificata, quale sia la distribuzione della malattia e quali fattori possano influenzarne la progressione. Solo dopo aver raccolto queste informazioni è possibile costruire un percorso terapeutico adeguato a quella specifica persona.
Questo è un punto che considero particolarmente importante: non si cura una radiografia, non si cura una tasca e non si cura semplicemente il tartaro. Si cura un paziente affetto da una determinata condizione parodontale. E due pazienti apparentemente molto simili possono avere necessità terapeutiche profondamente diverse.
Quando esiste il sospetto di parodontite, uno degli esami fondamentali è il sondaggio parodontale. Attraverso una sonda millimetrata vengono valutati diversi parametri attorno ai denti. Tra questi vi sono la profondità di sondaggio, la presenza di sanguinamento, eventuali recessioni gengivali, il livello di attacco clinico, la mobilità dei denti e, quando indicato, il coinvolgimento delle forcazioni dei denti pluriradicolati.
Questi dati vengono poi interpretati insieme all'esame clinico e agli esami radiografici appropriati. La radiografia permette infatti di ottenere informazioni sulla quantità e sulla distribuzione del supporto osseo residuo, mentre l'esame clinico ci racconta ciò che sta accadendo nei tessuti in quel momento. È dall'insieme di queste informazioni che nasce la diagnosi.
Oggi la parodontite viene inoltre classificata in stadi e gradi, che aiutano a descriverne severità, complessità e rischio di progressione. Tutto questo rende evidente una cosa: prima ancora di chiedersi “che tipo di pulizia devo fare?”, bisognerebbe chiedersi:
“Qual è la condizione delle mie gengive e dei tessuti che sostengono i miei denti?”
L'igiene orale professionale ha un ruolo importantissimo. Il suo obiettivo è controllare il biofilm batterico e rimuovere i depositi di tartaro e altri fattori che favoriscono l'accumulo di placca, aiutando il paziente a mantenere una condizione di salute orale. Non bisogna quindi commettere l'errore opposto e pensare che la “pulizia dei denti” sia qualcosa di superficiale o poco importante. È esattamente il contrario.
In una persona con un parodonto sano, l'igiene professionale periodica, associata soprattutto a una buona igiene domiciliare, rappresenta un elemento fondamentale di prevenzione. Durante questi appuntamenti, inoltre, è possibile intercettare precocemente eventuali cambiamenti: comparsa di sanguinamento, aumento dell'accumulo di placca, difficoltà nella pulizia di determinate zone o altri segnali che meritano un approfondimento.
La prevenzione funziona proprio quando riusciamo a intervenire prima che un problema diventi più complesso.
Quando è stata diagnosticata una parodontite, l'obiettivo non è più soltanto quello di avere denti visivamente più puliti o di eliminare il tartaro che possiamo vedere. Dobbiamo intervenire sul processo patologico. La terapia parodontale segue oggi un percorso strutturato per fasi.
Una prima parte del trattamento riguarda l'informazione e la motivazione del paziente, il miglioramento dell'igiene orale domiciliare, il controllo del biofilm sopragengivale e dei fattori di rischio modificabili. Può sembrare una fase banale, ma non lo è affatto.
La terapia che eseguiamo in studio può avere risultati molto più prevedibili quando il paziente riesce a mantenere quotidianamente un buon controllo della placca. Spazzolino, scovolini e altri strumenti interdentali, quando indicati e utilizzati correttamente, diventano quindi parte integrante della terapia. Successivamente si interviene professionalmente anche nelle aree sottogengivali interessate dalla malattia.
In presenza di tasche parodontali, placca e tartaro possono trovarsi al di sotto del margine gengivale e sulle superfici radicolari. Queste zone non possono essere raggiunte efficacemente dal paziente con il normale spazzolino. La strumentazione sottogengivale ha quindi l'obiettivo di ridurre il biofilm e i depositi presenti sulle superfici radicolari interessate, creando le condizioni biologiche necessarie affinché l'infiammazione possa ridursi e i tessuti possano guarire.
Possono essere utilizzati strumenti manuali e strumenti sonici o ultrasonici, scegliendo modalità e tecniche in funzione della situazione clinica. Ma ancora una volta è importante non ridurre tutto alla semplice rimozione del tartaro.
Il vero obiettivo è ottenere un controllo dell'infezione e dell'infiammazione parodontale. Ed è proprio per questo che il risultato della terapia non può essere valutato semplicemente guardando se i denti sono puliti.
Dopo la terapia iniziale bisogna concedere ai tessuti il tempo necessario per guarire. Successivamente viene eseguita una rivalutazione parodontale. È un momento essenziale del percorso terapeutico. Vengono nuovamente analizzati i parametri clinici e confrontati con quelli iniziali.
Quanto si sono ridotte le tasche? È ancora presente sanguinamento? Il controllo di placca da parte del paziente è adeguato? Esistono siti che non hanno risposto come speravamo? La situazione è diventata stabile?
È proprio in questa fase che possiamo capire se gli obiettivi della terapia sono stati raggiunti oppure se in alcune zone sia necessario fare qualcosa in più. In molti siti, la terapia non chirurgica può determinare un miglioramento clinico molto importante. In altre situazioni, soprattutto in presenza di tasche residue profonde o di particolari difetti anatomici, può essere necessario valutare ulteriori procedure.
Non tutti i pazienti affetti da parodontite hanno bisogno di chirurgia. E soprattutto la chirurgia non dovrebbe rappresentare automaticamente il primo trattamento. La risposta alla terapia iniziale deve essere valutata.
Quando persistono determinate condizioni, la chirurgia parodontale può permettere di accedere meglio alle superfici radicolari, correggere determinate anatomie o, in casi selezionati, tentare di rigenerare parte dei tessuti perduti.
A seconda del difetto e della situazione clinica, esistono tecniche differenti: chirurgia di accesso, procedure resettive, tecniche rigenerative. Ma la loro indicazione nasce da un percorso diagnostico e terapeutico. Non dal semplice fatto che “c'è molto tartaro”.
“Ma io ho sempre fatto la pulizia ogni sei mesi” Torniamo quindi alla frase con cui abbiamo iniziato. È possibile avere una parodontite pur avendo effettuato periodicamente sedute di igiene professionale? Sì, è possibile.
Questo non significa necessariamente che quelle sedute siano state inutili. Significa semplicemente che la frequenza con cui facciamo l'igiene professionale non può, da sola, sostituire una diagnosi parodontale. Possiamo avere un paziente che necessita semplicemente di prevenzione e controllo periodico. Possiamo avere un altro paziente con gengivite. E possiamo avere un paziente affetto da parodontite che necessita di un vero percorso terapeutico. Visivamente, soprattutto agli occhi del paziente, queste situazioni possono talvolta sembrare molto simili. Clinicamente non lo sono.
Ed è per questo che considero pericoloso stabilire automaticamente che tutti debbano semplicemente “fare la pulizia ogni sei mesi”. La periodicità dei richiami dovrebbe essere individualizzata.
“Ogni quanto devo fare la pulizia?” È un'altra domanda molto frequente. La risposta corretta è: dipende.
Dipende dallo stato di salute parodontale, dalla capacità individuale di controllare la placca, dalla quantità e velocità con cui si formano i depositi, dalla presenza di restauri o impianti, dai fattori di rischio e, soprattutto, dall'eventuale storia di parodontite.
Una persona giovane, sana e con un eccellente controllo di placca può avere esigenze molto diverse da quelle di un paziente precedentemente trattato per una parodontite avanzata. Nel secondo caso non parlerei nemmeno semplicemente di “pulizia periodica”. Parlerei di terapia parodontale di supporto.
Questo è forse uno dei concetti più importanti dell'intero articolo. La parodontite può essere trattata e stabilizzata, ma il paziente che ne è stato affetto mantiene nel tempo una suscettibilità che rende necessario un programma di controllo personalizzato.
La fase successiva alla terapia attiva viene definita terapia parodontale di supporto. Durante questi appuntamenti non ci limitiamo a rimuovere placca e tartaro. Controlliamo la stabilità della situazione raggiunta. Valutiamo l'igiene domiciliare, il sanguinamento, la condizione delle tasche residue, gli eventuali cambiamenti rispetto alle visite precedenti e i fattori di rischio. Quando necessario, alcune aree possono essere nuovamente trattate.
L'obiettivo è intercettare eventuali segni di recidiva prima che la malattia possa provocare una nuova perdita significativa di supporto. Per questo motivo la terapia di supporto non dovrebbe essere vista come qualcosa di secondario rispetto alla terapia iniziale. È parte della terapia stessa.
Vorrei che da questo articolo rimanesse soprattutto questo concetto. Quando parliamo di salute parodontale, la distinzione tra igiene professionale e terapia parodontale non può essere ridotta alla profondità alla quale vengono utilizzati gli strumenti.
La differenza è prima di tutto diagnostica e terapeutica. In un paziente sano lavoriamo per mantenere la salute e prevenire la malattia. In un paziente con gengivite dobbiamo controllare l'infiammazione prima che possa evolvere in una situazione più complessa nei soggetti suscettibili. In un paziente con parodontite dobbiamo invece affrontare una patologia che ha già determinato una perdita dei tessuti di supporto del dente.
Sono tre situazioni differenti. Ed è proprio per questo che non può esistere un'unica “pulizia” adatta a tutti.
Uno degli errori più comuni è abituarsi al sanguinamento.
“Le mie gengive hanno sempre sanguinato.”
“Mi succede solo quando passo lo scovolino.”
“Quando faccio la pulizia sanguino tantissimo, ma è normale.”
Il sanguinamento gengivale è un segno di infiammazione e merita di essere valutato. Non significa automaticamente avere una parodontite, ma non dovrebbe nemmeno essere considerato una caratteristica normale delle proprie gengive.
Allo stesso modo, alito cattivo persistente, mobilità dentale, recessioni che sembrano aumentare, comparsa di nuovi spazi tra i denti o suppurazione gengivale sono segnali che meritano un approfondimento. E spesso il momento migliore per affrontare un problema parodontale è proprio quello in cui il paziente pensa che “in fondo non sia niente di grave”.
In odontoiatria siamo abituati a pensare ai trattamenti. Una carie viene restaurata. Un dente mancante può essere sostituito. Un dente fratturato può richiedere una ricostruzione.
In parodontologia, però, credo sia particolarmente importante fermarsi un momento prima della terapia. Perché la domanda iniziale non dovrebbe essere: “Che pulizia devo fare?” ma: “Qual è la mia diagnosi?”
Soltanto dopo possiamo decidere quale trattamento sia realmente necessario. Può essere sufficiente una seduta di igiene professionale associata a istruzioni personalizzate. Può essere necessario migliorare il controllo della placca e trattare una gengivite. Oppure può essere indicato eseguire uno studio parodontale completo e impostare una terapia specifica per la parodontite.
La differenza non è semantica. È ciò che permette di evitare sia il sovratrattamento di un paziente sano sia, soprattutto, il sottotrattamento di un paziente che presenta una vera malattia parodontale.
Non vorrei che il messaggio di questo articolo venisse interpretato come una contrapposizione tra igiene orale professionale e terapia parodontale. Non esiste alcuna contrapposizione. L'igiene professionale è fondamentale. La prevenzione è fondamentale. L'educazione del paziente è fondamentale. La terapia parodontale, quando indicata, è fondamentale.
Sono strumenti differenti che fanno parte dello stesso obiettivo: mantenere denti, gengive e tessuti di supporto in salute il più a lungo possibile. La cosa importante è utilizzarli nel paziente giusto e nel momento giusto. E per poterlo fare serve una diagnosi.
In conclusione: non chiediamoci soltanto quando abbiamo fatto l'ultima pulizia Quando incontro un nuovo paziente, sapere quando abbia effettuato l'ultima seduta di igiene è certamente un'informazione utile. Ma non è sufficiente.
Mi interessa sapere se le gengive sanguinano, se ci sono stati cambiamenti negli ultimi anni, se alcuni denti si sono spostati, se esistono fattori di rischio, se in passato è già stata diagnosticata una parodontite. E soprattutto mi interessa osservare e misurare ciò che sta accadendo attorno ai denti.
Perché una bocca apparentemente pulita non è necessariamente una bocca parodontalmente sana. Allo stesso tempo, la presenza di tartaro non significa automaticamente essere affetti da una grave parodontite. È la diagnosi a fare la differenza.
Sono Riccardo Di Raimondo, odontoiatra con particolare esperienza e formazione in Parodontologia e Implantologia. Nella mia pratica clinica cerco sempre di partire da questo principio: prima di proporre una terapia, è necessario comprendere con precisione quale sia il problema.
Quando si parla di gengive e parodontite, una valutazione accurata permette di distinguere una situazione che necessita semplicemente di prevenzione e igiene professionale da una condizione che richiede invece un percorso parodontale specifico.
Perché fare regolarmente la pulizia dei denti è una buona abitudine. Ma quando è presente una parodontite, non dobbiamo limitarci a pulire i denti: dobbiamo diagnosticare, trattare e poi mantenere nel tempo la salute dei tessuti che li sostengono.
Ed è proprio questa differenza che può permetterci di intervenire nel momento giusto e, quando possibile, conservare i denti naturali in salute e funzione nel tempo.
Sono Riccardo Di Raimondo, specialista in parodontologia e implantologia, e nella mia pratica clinica vedo spesso pazienti che rimandano cure importanti per timori legati alla stagione o a informazioni poco corrette. Nella maggior parte dei casi, affrontare per tempo piccoli problemi permette di vivere le vacanze con maggiore serenità e ridurre il rischio di complicazioni future. Prendersi cura del proprio sorriso significa anche scegliere il momento giusto per non rimandare la propria salute.
Riccardo Di Raimondo
Specialista in Parodontologia e Implantologia
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