Avere un impianto dentale significa, per molti pazienti, aver risolto definitivamente un problema. Un dente è stato perso, l'impianto lo ha sostituito e, una volta terminato il trattamento, è naturale pensare che quella zona non possa più ammalarsi come accadeva con un dente naturale. Ma è davvero così?
Una delle domande che capita di sentire durante una visita è:“Dottore, quando passo lo spazzolino o lo scovolino vicino all'impianto vedo un po' di sangue. Devo preoccuparmi?” La risposta merita qualche spiegazione.
Un impianto dentale non può sviluppare una carie e non può avere una parodontite nel senso stretto del termine, perché non è un dente naturale. Tuttavia, i tessuti che circondano l'impianto possono infiammarsi e ammalarsi. E il sanguinamento può essere uno dei primi segnali attraverso cui questi tessuti ci stanno dicendo che qualcosa non va.
Questo non significa che ogni piccola traccia di sangue debba far pensare immediatamente a una peri-implantite o alla perdita dell'impianto. Significa però che un sanguinamento persistente intorno a un impianto non dovrebbe essere considerato normale né ignorato per mesi o anni. Comprendere questi segnali e intervenire precocemente può fare una grande differenza nella salute dell'impianto nel lungo periodo.
L'impianto dentale è generalmente realizzato in titanio o in altri materiali biocompatibili e viene inserito all'interno dell'osso per sostituire la radice di un dente mancante. Dopo il periodo di guarigione, l'impianto diventa osteointegrato: l'osso entra cioè in contatto con la sua superficie creando una connessione stabile. Sopra l'impianto viene successivamente realizzata la riabilitazione protesica, ad esempio una corona.
Potremmo quindi pensare che, non essendoci più un dente naturale, siano scomparsi anche i problemi legati alle gengive. In realtà non è così.
Intorno all'impianto continuano a essere presenti tessuti molli e tessuto osseo. Questi tessuti svolgono una funzione fondamentale nel proteggere l'impianto dall'ambiente orale e dai batteri presenti nella bocca.
Quando l'equilibrio viene alterato e si accumula biofilm batterico, può svilupparsi una risposta infiammatoria. È qui che entrano in gioco le malattie peri-implantari. Le due condizioni principali sono: la mucosite peri-implantare e la peri-implantite. Sono due situazioni differenti e comprenderne la differenza è fondamentale.
La mucosite peri-implantare può essere considerata, con alcune differenze biologiche, una condizione paragonabile alla gengivite che si sviluppa intorno ai denti naturali. L'infiammazione interessa principalmente i tessuti molli che circondano l'impianto, senza una perdita progressiva dell'osso di supporto attribuibile alla malattia peri-implantare. Uno dei suoi segni clinici più caratteristici è proprio il sanguinamento al sondaggio.
Il paziente può inoltre accorgersi di:
Non sempre, però, la mucosite provoca sintomi evidenti. Ed è proprio questo uno dei problemi. Un impianto può essere circondato da tessuti infiammati senza provocare dolore. Il paziente continua quindi a mangiare normalmente, la corona sembra stabile e l'impianto apparentemente “funziona”. Nel frattempo, però, l'infiammazione può persistere.
La buona notizia è che la mucosite peri-implantare, se diagnosticata e trattata adeguatamente, può essere risolta, soprattutto intervenendo sulle cause dell'infiammazione e migliorando il controllo del biofilm. Per questo motivo rappresenta una fase nella quale la prevenzione e la diagnosi precoce assumono un'importanza enorme.
La situazione cambia quando all'infiammazione dei tessuti molli si associa una perdita progressiva dell'osso che sostiene l'impianto. In questo caso parliamo di peri-implantite.
La peri-implantite è una condizione infiammatoria che interessa i tessuti che circondano un impianto osteointegrato e che può determinare una progressiva perdita del supporto osseo. Il problema è che anche questa malattia può evolvere per un periodo considerevole senza provocare dolore.
È quindi possibile avere un impianto apparentemente stabile e perfettamente funzionante mentre, al di sotto della gengiva, si sta verificando una perdita ossea. Per questo motivo affidarsi esclusivamente ai sintomi percepiti dal paziente non è sufficiente. La diagnosi richiede una valutazione clinica e, quando necessario, radiografica.
Questa è probabilmente una delle frasi più importanti da affrontare. Molti pazienti associano la presenza di una malattia al dolore. Se qualcosa non fa male, viene spontaneo pensare che sia sano. Nelle malattie parodontali e peri-implantari, però, questa associazione può essere fuorviante.
La peri-implantite può progredire senza dolore.
Il dolore non rappresenta necessariamente uno dei primi segnali della malattia. È possibile quindi che il paziente non percepisca alcun problema mentre sono già presenti sanguinamento al sondaggio, aumento della profondità di sondaggio o perdita ossea.
Aspettare il dolore prima di sottoporre un impianto a controllo significa, in alcuni casi, arrivare alla diagnosi quando la situazione è già più complessa.
Alcuni segnali possono essere osservati direttamente dal paziente. Il primo è certamente il sanguinamento ripetuto. Se ogni volta che si utilizza lo spazzolino o lo scovolino intorno a un impianto compare sangue, soprattutto se il fenomeno persiste nel tempo, è opportuno verificarne la causa.
Un altro segnale può essere l'arrossamento della gengiva. Una gengiva sana intorno a un impianto dovrebbe presentarsi clinicamente priva di segni di infiammazione. Se invece appare gonfia, lucida o più rossa rispetto alle zone circostanti, potrebbe essere presente un processo infiammatorio.
In alcuni casi può comparire suppurazione, cioè fuoriuscita di materiale purulento dalla zona intorno all'impianto.
Possono inoltre comparire:
Nessuno di questi elementi, preso singolarmente, consente al paziente di formulare una diagnosi. Sono però segnali che meritano una valutazione.
Qui è importante chiarire un concetto. Molti pazienti pensano che il momento in cui bisogna preoccuparsi sia quello in cui l'impianto inizia a muoversi.
In realtà, la mobilità dell'impianto non è normalmente un segno precoce di peri-implantite. Un impianto osteointegrato è direttamente a contatto con l'osso e, a differenza di un dente naturale, non possiede il legamento parodontale che conferisce al dente una minima mobilità fisiologica.
Se è realmente l'impianto a essere mobile, la situazione richiede una valutazione immediata perché può indicare una perdita dell'osteointegrazione.
Ma c'è un'altra possibilità. Talvolta il paziente percepisce movimento, ma non è l'impianto a muoversi: può essersi allentata una vite o può esserci un problema della componente protesica. Sono condizioni completamente diverse che devono essere distinte attraverso una visita.
Il punto fondamentale è un altro: non bisogna aspettare che un impianto si muova per controllarne la salute. Quando compare mobilità implantare, il problema può essere ormai molto avanzato.
Le malattie peri-implantari sono condizioni multifattoriali. L'accumulo di biofilm batterico svolge un ruolo centrale nello sviluppo dell'infiammazione, ma il rischio e la progressione della malattia possono essere influenzati da numerosi fattori. Uno degli aspetti più importanti è la possibilità di mantenere una corretta igiene domiciliare.
Una corona implantare può essere esteticamente molto bella e perfettamente integrata nel sorriso, ma deve anche essere progettata in modo da permettere al paziente di pulire adeguatamente la zona.
Quando la forma della protesi rende difficile o impossibile il passaggio degli strumenti di igiene, il controllo del biofilm può diventare problematico. Per questo motivo il successo implantare non dipende soltanto dall'intervento chirurgico. Dipende dalla pianificazione dell'intero trattamento, dalla posizione dell'impianto, dalla gestione dei tessuti, dalla protesi e dal mantenimento nel tempo.
Sì. Un paziente che ha perso denti a causa della parodontite non smette automaticamente di essere un paziente suscettibile alle malattie infiammatorie soltanto perché quei denti vengono sostituiti con degli impianti. Questo è un concetto che considero particolarmente importante.
Gli impianti non rappresentano una cura della parodontite.
Prima di intraprendere una terapia implantare, la malattia parodontale dovrebbe essere diagnosticata e adeguatamente trattata. Successivamente, il paziente deve essere inserito in un programma di terapia parodontale e peri-implantare di supporto personalizzato.
La storia precedente di parodontite è infatti associata a un rischio maggiore di sviluppare complicanze biologiche intorno agli impianti, soprattutto quando si associa ad altri fattori di rischio e a un mantenimento non adeguato. Questo non significa che un paziente con una storia di parodontite non possa ricevere impianti. Significa che deve essere valutato, trattato e seguito con particolare attenzione.
Anche il fumo rappresenta un elemento importante nella valutazione complessiva del paziente. Il fumo può interferire con la risposta dei tessuti e con i processi di guarigione e viene considerato un fattore rilevante quando si valuta il rischio di complicanze implantari.
C'è inoltre un aspetto che può confondere il paziente: nei fumatori il sanguinamento gengivale può talvolta essere meno evidente a causa degli effetti del fumo sulla microcircolazione.
L'assenza di sanguinamento visibile, quindi, non significa automaticamente assenza di infiammazione. Ancora una volta emerge l'importanza dei controlli professionali.
Sì. La riabilitazione protesica svolge un ruolo fondamentale nella salute peri-implantare.
La corona deve naturalmente rispondere a esigenze funzionali ed estetiche, ma deve anche consentire al paziente di eseguire una corretta igiene. Profili protesici eccessivamente voluminosi o zone difficilmente accessibili possono favorire l'accumulo di biofilm.
In alcuni casi possono inoltre essere presenti residui di cemento dopo la cementazione di una corona implantare, che possono contribuire all'infiammazione dei tessuti circostanti. Per questo la valutazione di un impianto non dovrebbe limitarsi alla vite inserita nell'osso.
Bisogna considerare impianto, tessuti molli, osso, componenti protesiche e possibilità di mantenere una corretta igiene come parti di un unico sistema.
Guardare semplicemente l'impianto non basta. Durante un controllo peri-implantare vengono valutati diversi parametri. Uno degli strumenti più importanti è il sondaggio peri-implantare.
Attraverso una sonda millimetrata è possibile valutare i tessuti che circondano l'impianto, registrando la profondità di sondaggio e verificando la presenza di sanguinamento o suppurazione.
Il sondaggio, quando eseguito correttamente, non “rovina” l'impianto e non provoca la peri-implantite. Al contrario, rappresenta uno strumento fondamentale per monitorarne la salute. I valori acquisiscono ancora più significato quando possono essere confrontati nel tempo.
Se conosciamo la situazione di un impianto dopo la conclusione del trattamento e registriamo periodicamente i parametri clinici, possiamo riconoscere più facilmente eventuali cambiamenti.
Quando indicato, la valutazione viene integrata con esami radiografici per controllare i livelli ossei. Il confronto con radiografie precedenti può essere particolarmente utile per capire se si è verificata una perdita ossea progressiva. È proprio questo concetto di monitoraggio nel tempo che rende i controlli periodici così importanti.
No. Ed è importante non creare allarmismi.
Il sanguinamento è un segno di infiammazione che deve essere interpretato nel contesto clinico. La presenza di sangue intorno a un impianto non significa automaticamente che sia presente una perdita ossea o che l'impianto sia destinato a essere perso.
Potremmo trovarci di fronte a una mucosite peri-implantare, a un'infiammazione localizzata o ad altre condizioni che devono essere valutate clinicamente.
La differenza tra mucosite e peri-implantite non può essere stabilita semplicemente guardando allo specchio la gengiva. È necessario valutare i tessuti, eseguire il sondaggio e, quando indicato, confrontare i livelli ossei radiograficamente.
Il messaggio corretto non è quindi: “Se l'impianto sanguina, significa che lo perderò.”
Il messaggio corretto è:
“Se l'impianto sanguina ripetutamente, vale la pena capire perché.”
Se viene diagnosticata una peri-implantite, perderò l'impianto? Non necessariamente.
La diagnosi di peri-implantite non equivale automaticamente alla perdita dell'impianto. Esistono differenti possibilità terapeutiche e la scelta dipende dalle caratteristiche specifiche del caso.
Tra gli elementi da valutare ci sono:
Il trattamento parte dal controllo dell'infezione e dei fattori che favoriscono l'accumulo di biofilm.
In alcuni casi può essere indicata una terapia non chirurgica. Quando la perdita ossea è più importante o la morfologia del difetto lo richiede, può essere necessario ricorrere a un trattamento chirurgico. A seconda della situazione clinica possono essere utilizzati approcci resettivi, rigenerativi o combinati. Non esiste quindi un'unica terapia valida per tutte le peri-implantiti. Ogni caso deve essere studiato individualmente.
Questo è probabilmente il messaggio più importante dell'intero articolo.
Una mucosite diagnosticata precocemente è molto diversa da una peri-implantite con una perdita ossea avanzata.
Allo stesso modo, una peri-implantite intercettata nelle sue fasi iniziali offre generalmente condizioni terapeutiche differenti rispetto a una situazione trascurata per molti anni.
Il problema è che il paziente può non rendersi conto della progressione. L'impianto continua a essere stabile, la corona continua a funzionare e non c'è dolore. E proprio per questo il controllo viene rimandato.
È uno dei motivi per cui considero poco utile il concetto secondo cui un impianto debba essere controllato soltanto quando “dà problemi”. L'obiettivo dei controlli è individuare il problema prima che diventi evidente al paziente.
Non esiste una frequenza identica per tutti.
Un paziente senza storia di parodontite, con un ottimo controllo di placca e condizioni peri-implantari stabili può avere esigenze differenti rispetto a un paziente che ha avuto una parodontite avanzata, fuma o presenta numerose riabilitazioni implantari.
La frequenza dei richiami dovrebbe quindi essere stabilita in base al profilo di rischio individuale. Per alcuni pazienti possono essere adeguati intervalli più lunghi; per altri può essere opportuno effettuare controlli e sedute di mantenimento più ravvicinati.
Ciò che conta è comprendere che il mantenimento non è un elemento accessorio del trattamento. È parte del trattamento stesso.
È una situazione piuttosto comune. Un impianto può funzionare perfettamente per molti anni, ma il fatto che non abbia mai dato fastidio non ci permette di conoscere con certezza le condizioni dei tessuti che lo circondano.
Se un impianto non viene controllato da molto tempo, non bisogna automaticamente pensare che ci sia un problema. È però ragionevole effettuare una valutazione.
Una visita può consentire di verificare la salute dei tessuti peri-implantari, la possibilità di mantenere una corretta igiene, le condizioni della protesi e, quando necessario, i livelli ossei.
Questo vale soprattutto per chi ha una storia di parodontite o presenta altri fattori di rischio.
Assolutamente sì. È vero: il titanio non può sviluppare una carie. Ma ciò che dobbiamo proteggere non è soltanto l'impianto. Dobbiamo proteggere la gengiva e l'osso che lo circondano. Lo spazzolino rappresenta quindi soltanto una parte dell'igiene quotidiana.
A seconda della forma della protesi e degli spazi presenti, possono essere necessari scovolini, fili specifici o altri strumenti indicati individualmente. Non esiste uno strumento perfetto per tutti.
L'obiettivo è trovare il sistema che consenta a quel determinato paziente di mantenere realmente pulita quella determinata riabilitazione.
E se uno spazio non è accessibile? La soluzione non dovrebbe essere semplicemente accettare che rimanga sporco. Bisogna capire perché non è accessibile e valutare se sia possibile migliorare le condizioni per l'igiene.
Quando programmiamo una terapia implantare, è comprensibile concentrarsi sul momento dell'intervento. Il paziente pensa alla chirurgia, alla guarigione, alla corona definitiva e al momento in cui potrà tornare a mangiare e sorridere normalmente. Ma il vero successo di un trattamento implantare non si misura soltanto il giorno in cui viene consegnato il dente. Si misura negli anni.
Un impianto che rimane stabile, funzionale, facilmente detergibile e circondato da tessuti sani nel tempo rappresenta il risultato che dovremmo ricercare. Per questo preferisco considerare il trattamento implantare come un percorso che comprende: la diagnosi iniziale, la corretta pianificazione, la chirurgia, la riabilitazione protesica e, infine, il mantenimento nel tempo. Quest'ultima fase non è meno importante delle precedenti.
Prima di tutto, non allarmarsi. Un episodio occasionale di sanguinamento non significa automaticamente che sia presente una peri-implantite.
Allo stesso tempo, però, un sanguinamento che compare frequentemente o persiste nel tempo non dovrebbe essere ignorato.
Soprattutto se associato a gonfiore, arrossamento, suppurazione, cattivo sapore o modificazioni della gengiva, è opportuno effettuare una valutazione.
La visita permette di distinguere situazioni molto diverse tra loro e, soprattutto, di intervenire quando il problema è ancora gestibile nelle condizioni migliori possibili.
Il concetto da ricordare è semplice: un impianto può non fare male e avere comunque bisogno di attenzione.
Gli impianti dentali rappresentano oggi uno strumento straordinario per sostituire denti che non possono essere mantenuti. Ma non sono strutture prive di rischi biologici.
Anche intorno agli impianti possono svilupparsi processi infiammatori e la differenza tra una situazione intercettata precocemente e una diagnosticata dopo anni può essere significativa.
Il sanguinamento non deve diventare motivo di paura, ma neppure qualcosa a cui abituarsi. Se una gengiva intorno a un impianto sanguina ripetutamente, il primo passo non è pensare che l'impianto sia perso. È semplicemente capire perché sta sanguinando.
La prevenzione, il controllo dell'igiene, il monitoraggio clinico e radiografico quando indicato e una terapia di supporto personalizzata sono fondamentali per cercare di mantenere nel tempo la salute dei tessuti peri-implantari.
Sono Riccardo Di Raimondo, specialista in Parodontologia e Implantologia. Nella mia pratica clinica mi occupo quotidianamente non soltanto di inserire impianti dentali, ma anche della prevenzione, della diagnosi e del trattamento delle patologie che possono interessare i tessuti che li circondano.
Credo che uno degli aspetti più importanti dell'implantologia moderna sia proprio questo: non limitarsi a far funzionare un impianto oggi, ma creare le condizioni perché possa essere mantenuto in salute nel tempo.
Se hai uno o più impianti e hai notato sanguinamento, gonfiore o semplicemente non li controlli da molto tempo, una valutazione dei tessuti peri-implantari può aiutare a capire se tutto è stabile o se esiste un problema da affrontare precocemente.
Perché, anche intorno agli impianti, prevenire e diagnosticare in tempo è spesso molto più semplice che intervenire quando la malattia è già avanzata.
Riccardo Di Raimondo
Specialista in Parodontologia e Implantologia
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